OSTALI SEMINARSKI RADOVI
IZ PSIHIJATRIJE |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
NEPSIHOTIČNI PSIHIJATRIJSKI SINDROMI
1. Normalna i patološka anksioznostAnksioznost se definiše kao difuzna, unutrašnja, slobodno lebdeća napetost, koja nema realnu opasnost, tj. nema spoljašnju opasnost što je bitno razlikuje od straha. Strah uglavnom ima spoljašnji objekat. Anksioznost ima unutrašnju opasnost i time ona predstavlja reakciju na tu, unutrašnju opasnost( intrapsihički konflikt, impuls neprihvatljiv za Ego, potisnute misli.. Šira, opšta definicija anksioznosti bi predstavljala specifične promene na psihološkom, psihomotornom i vegetativnom planu ličnosti. 1. Psihopatološka simptomatologija podrazumeva stanje unutrašnjeg nemira i napetosti, bezpomoćnost, osećaj vitalne ugroženosti i izloženost nečemu što preti, izvesnu sapetost i strepnju.Takodje uključuje i razdražljivost, nesdanicu, teškoće u koncentraciji. Odlikuje se subjektivnim doživljajem nedefinisanog straha, a ispoljava se povišenom psihičkom tenzijom. 2. Psihomotorna simptomatologija se karakteriše stanjem motornog nemira, tremorom, promenom mimike, zamorom. 3. Vegetativna simptomatologija nastaje kao posledica preterane aktivnosti vegetativnog nervnog sistema( KVS, respiratorni sistem, vazomotorni, digestivni, urogentitalni, ubrzan puls, pojačano znojenje, proširene zenice).
Anksioznost je do izvesnog stepena obično iskustvo koje poznaje svaki čovek (neizvesnost za spostveno zdravlje, zdravlje porodice, napetost pre suočavanja sa teškom situacijom, "trema" pred značajne nastupe). Prvi kontakt je opis simptoma i znakova neurotskog poremećaja što čini suštinu kliničke dijagnoze. Klinička dijagnoza je proces utvrdjivanja prisustva psihopatoloških sadržaja ili abnormalnosti. Funkcija kliničke dijagnoze je razlikovanje psihičkih oboljenja na osnovu tri specifične karakteristike: uzroka (etiologija), simptoma i znakova(patološki proces) i toka bolesti (prognoza i lečenje).
Patološku anksioznost karakteriše izvesna iracionalnost, nemogućnost identifikovanja unutrašnje opasnosti. Konflikt je nesvestan, a briga jasno izražena, stalna i snažna, teška za kontrolu i udružena sa uočljivim oštećenjem opšteg funkcionisanja i distreson.2. Sindrom generalizovanog anksioznog poremećaja
Drugi naziv za ovaj poremećaj je generalizovano stanje straha. Karakteriše se hroničnim, patološkim strahom, koji se manifestuje preteranom i preplavljujućom strepnjom, zabrinutošću, napetim iščekivanjem ili "slobodno lebdećim strahom". Ovaj sindrom prate i telesni simptomi ali su manje izraženi u odnosu na psihička ispoljavanja straha.Radi se o stanjima opšte anksioznosti kod osoba koje imaju odredjeni anksiogeni konflikt, koje su zabrinute za životne posledice kao što su problemi vezani za zdravlje, posao, bračne odnose, socijalno prihvatanje, novac i dr. Kod ovog oblika anksioznog sindroma uz brigu (neugodna iščekivanja) ostaje jedini i dominantni simptom. Nepovoljni životni dogadjaji mogu prethoditi sindromu generalizovanog anksioznog poremećaja. Tipičan je postepen početak, dok nepovoljni životni dogadjaji doprinose da dodje do egzacerbacije. Ovo stanje se odlikuje hroničnim, skoro stalno prisutnim strahom, najčešće manifestan u obliku pretarane i neosnovane zabrinutosti. Pacijenti brinu zbog beznačajnih stvari, ali i zbog bračnih i porodičnih odnosa, materijalne sitacije, sopstvenog ili tudjeg zdravlja, problema na poslu. Zabrinutost je često usmerena na nešto što bi se moglo dogoditi u budućnosti. Tipična je žalba na nemogućnost odupiranja svojim brigama, te stalnu preokupiranost istim. Ponekad se sindrom, poremećaj može ispoljiti i napetim, ali neodredjenim iščekivanjem da se nešto loše može dogoditi. Simptomi psihičke napetosti čine značajnu i relativno specifičnu komponentu generalizovanog stanja straha i ispoljavaju se kao: nemir, razdražljivost, poremećaj spavanja, posebno problemi sa zaspivanjem, prenapregnutost, nesposobnost opuštanja. Pacijenti se žale da ih "ne drži mesto", da lako planu ili se iznerviraju kao i da im je teško da se na bilo što usresrede. Neretko su prisutne i žalbe na zabrinutost. Obzirom na kontinuirano prisustvo napetosti i preteranog opreza koji pacijenti teško podnose, oni to stanje opisuju kao da su uvek na ivici da puknu, pa se zato lako uplaše i trgnu na najmanji povod. U sindromu generalizovanog anksioznog poremećaja su i gotovo stalo prisutni somatske napetosti: zategnutost, grčevi, trzaji, treperenje, bolovi mišića, psihogena glavobolja. Obično su pogodjene grupe mišića na potiljku, vratu, ramenima, licu i očnim kapcima. Nije retka pojava psihogene difagije ( "osećaj knedle u grlu"i teškoće pri gutanju). Karakteristike ovog sindroma su i gotovo stalno prisutni telesni simptomi, ali su manje izraženi nego npr. kod napada panike. To su najčeđće simptomi vegetativne hiperaktivnosti ( palpitacije, znojenje, tremor, suvoča usta), respiratorni i gastrointestinalni simptomi ( dispneja, osečaj gušenja, bol ili nelagodnost, pritisak, stezanje u grudima, muka, somačne tegobe, nervoza želudca i opšti simptomi ( nesvestica, vrtoglavica, nestabilnost u nogama, vruči i hladni talasi po telu, utrnulost, parestezije). Medjutim, ovi simptomi nisu specifični za sindrom generalizovanog anksioznog poremećaja. Treba istaći da ne postoji jedan odredjeni tip ličnosti koji karakteriše sve osobe sa ovim sindromo. Relativno su česta sledeća svojstva i osobine ličnosti kod obolelih od ovog sindroma: osećanje nesigurnosti, nedovoljno samopouzdanje, preosetljivost, strašljivost, opreznost, nepoverenje, sumnjičavost i razdražljivost ( većina može ispoljavati svojstva zavisnog ili strašljivog poremećaja ličnosti). Kod najmanje % obolelih od sindroma generalizovanog anksioznog poremećaja se sreću komorbidna psihijatrijska oboljenja koja često dominiraju kliničkom slikom. ovom sindromu obično prethodi pojava poremećaja raspoloženja i kod večine pacijenata se pojavljuje posle početa specifične i/ili socijalne fobije.
3. Akutna psihotična anksioznost
Termin "psihotična anksioznost" je čest i može se reći uobičajen u svakodnevnoj kliničkoj praksi, ali je u stručnoj literaturi malo zastupljen. Najčešće se vezuje na schizofreniju, involutivnu melanholiju i endogene depresije. Ovj oblik anksioznosti ne nalazi se praktično ni u jednoj oficijelnoj klasifikaciji kao na pr.DSM-IV ili u ICD-10. U praksi postoje mnoge skale za fenomenološko odredjivanje neurotske anksioznosti,za razliku od anksioznosti kod psihotičnih pacijenata. Činjenica je da se kod 65% psihotičnih pacijenata sreće anksioznost različite težine i oblika. U doživljajnom pogledu psihotična anksioznost uvek ima značanje ugrožavanja same mogućnosti individualne egzistencije pacijenta. Duboku, iskonsku potrebu za realnošću, za dokazima u pogledu postojanja realnosti akutno anksiozan psihotični pacijent pokušava zadoovoljiti na najrazličitije načine. Nekada na izrazito regresivnom nivou:brutalnom destrukcijom, uništavanjem materijalnih dobara, predmeta. Brojni su lekovi i PAS koji mogu podstaći anksioznost i agitaciju.kao najčešći navode se sledeći lekovi: l.grupa psihotropnih lekova:apstinencijalni sindrom kod benzodijazepina, bromokriptin, carbamazepin, chlormetiazol, citalopram, dexamfetamin, fluoxetin, manzidol, moclobemid, olanazapin, paroxetin, phenobarbital i drugi barbiturati, risperidon, rivastigmin, termazepam, triazolam, triciklici, npr.amitriptilin. Od antikonvulziva posebno se istiću: carbamazepin, klonazepam, ethosuximid, gabapeptin, apstinencijalni sindrom kod gabapeptina, lamotrigin i vigabatrin. Od antiparkisonika navodi se atropin,levodopa. Iz grupe gastrointestinalni, antiremunatičnih i kardiovaskularnih lekova navode se: famotidin, mesalazin, nizatidin, omeprazol, doxazosin, metildopa, nicardipine, ibuprofen, indometacin, mefenamična kiselina, naproxen, nefepam, pentazocin. Lista drugih grupa lekova takodje je veoma široka:amantadin,aminofilin,baclofen,intoksikacija bizmutom, injekcije botulinskog toksina, deksametazon i drugi glukokortikoidi, transdermalni fentanyl, flumazenil, fluniscolid, izonijazid, levotiroksin, mefloquin, metiltestosteron, morfin, naltrexon, neostigmin, phenilnephrin, piperazin, prednizon, pseuoefedrin, piridostigmin, salbutamol, streptokinaza, teofilin, yohinbin. Ovde želimo da prikažemo skalu za procenu psihotične anksioznosti francuskih autora (O.Blin, M.Azorin,Y.Lecrubier A, .Souch i J.Fondarae od 1998.godine). Skala sadrži 18 ajtema i čini je intenzite numerisan od 0-6: 0-nikakav intenzitet, 2-jak, 3-značajan i 6-veoma jak intenzitet. Simptomi se mogu označavati i medjubrojevima (1,3 ili 5). Za svaki ajtem treba da da globalnu ocenu mišljenja.ocenjivanje treba odrediti prema aktuelnoj simptomatologiji pacijenta posmatranoj u toku razgovora i za tri poslednja dana pre intervjua. Kada se dobije ocena svih ajtema,ukupan skor dibija se prostim zbirom, a ocena varira od 0-108 bodova. Tako skor od 34 može se smatrati psihotičnim i anksioznim
4. Anksiozno-depresivni sindrom
Ovaj sidrom se odlikuje preplitanjem simptoma straha i anksioznosti, koji nisu takvog intenziteta da bi mogla da se postavi dijagnoza depresije i nekog specifičnog stanja straha. Večina kliničara i danas smatra da su anksiznost i depresija klasično suprtotni jedni drugom. Medjutim, rezultati skorašnjih kliničkih i epidemioloških studija ukazuju na to da ova dva poremećaja često idu zajedno. zapravo, anksioznost i depresivnost dans su "uobičajeni načini reagovanja savremenog čoveka", to su bolesti našeg vremena. Savremeni uslovi života vode prema otvorenim stanjima tesobe, strepnje i depresije jer neprekidna izloženost brojnim frustracijama dovodi do spesicične reakcije savremenog čoveka koji svoja emocionalna doživljavanja potiskuje, zadržava u sebi i time stvara podlogu za pojavu depresije ili strepnje. Ovakvi naćini reagovanja gotovo da u potpunosti zamenjuju ranije oblike reagovanja koji su se ispoljavali neposrednim abreagovanjem kroz psihomotorna uzbudjenja ili agresivnost. depresija i anksioznost postaju tako poremećaji civilizacije i kao neodvojivi deo savremenog čoveka i često čine "kulturnu atmosferu" našeg vremena, a činioci koji ih uslovljavaju postaju iz dana u dan sve brojniji i intenzivniji. Procenjuje se da je ovaj sindrom zastupljen u opštoj populaciji izmedju 1% do 10%. Sreće se kod osoba u rasponu od treće do sedme decenije života. U populaciji pacijenta u primarnoj zdravstvenoj zaštiti pacijenti sa ovim sindrom čine oko 47% obolelih. Životna prevalencija se kreće od 14 do 18% opšte populacije. Polovima pacijenata se javlja lekaru opšte prakse. Stanje se korektno dijagnostikuje u manje od polovine slučajeva. Večina pacijenata ne dobija adekvatnu terapiju ni danas. Anksioznost i depresija su postale naše stalne životne pratilje koje nas svojim novim i raznovrsnim manifestacijama prate celog života. Simptomatologija kod ovog sindroma je izrazito heterogena. Zastupljenost simptoma je subindromska, a u izvesnoj meri su prisutni i somatski simptomi koji nemaju organsku podlogu. Premda ne postoji tipičan opis mešovitog stanja straha i depresije, sledeći simptomi su često prisutni u ovom sindromu: nervoza, napetost, nemir, razdražljivost, strepnja, disforično raspoloženje, emocionalna labilnost, preosetljivost, nezadovoljstvo sobom, negativističan i često pesimističan stav, poremećaji spavanja, lako zamaranje, manjak egergije, oslabljenja koncentracija i zaboravnost. Simptomi se obično javljaju akutno i često im prethode nepovoljni životni dogadjaji. Osobe sa ovim sindrom su uglavnom strašljive, pasivno-zavisne ličnosti.U posebnoj tabeli prikazani su karakteristični i preklapajući simptomi u depresiji i anksioznosti
Tabela: KARAKTERISTIČNI I PREKLAPAJUĆI SIMPTOMI U DEPRESIJI I ANKSIOZNOSTI
Simptomi specifični za depresiju: Simptomi zajednički
za depresiju i aknsioznost:Simptomi specifični za anksioznost:
Disforično raspoloženje (tužno,beznadežno).
Gubitak interesovanja.
Promena na težini.
Loš apetit.
Motorna retardacija, Krivica/Bezbednost
Razmišljanje o smrtiIritabilnost
Agitacija/Nemir
Teškoće sa koncentracijom
Nesanica
UmorPreterana briga
Autonomna hiperaktivnost Pojačana startl reakcija Mišična napetostU oficijenlni psihijatrijskim klasifikacijama (ICD-10 i/ili DSM-IV) ne daju se precizna upustva za dijagnostikovanje ovog sindroma, već se oni uglavnom tretiraju kao rezidualna dijagnostička kategorija. ono što je dobro poznato u kliničkoj praksi jeste da anksiozni i depresivni poremećaji mogu da komplikuju jedan durgog da bi završili na zajedničkom evolutivnom putu. tako se oba klinička entiteta odvojeno ili zajedno javljaju u svim šivotnim oblicim i ciklusima, ali postoji ipak utvrdejan značajna razlika u odnosu na intenzitet ovog poremećaja u različitoj životnoj dobi. "Umerena" depresija i anksioznost imaju sličnu krivilju javljanja u uzrastu od 15-te do 40-te godine života, a posle toga jasno se uočava divergencija jer depresivnost raste dalje sa životnim dobom, dok se učestalost anksioznosti, izgleda, nakon 45-te godine života smanjuje. Nasuprot tome, jako izražena "vitalna" anksioznost mnogo češća od depresije u mladjem životnom dobu. Tako je anksioznost mnogo češća od depresije u mladjim godinama života. krivulja njihovog javljanja teće paralelno tek posle 40-te do 60-tih godina života, a nakon toga se ponovo "razilaze" uz češće javljanje anksioznosti u odnosu na na depresiju. Danas se sa dosta argumenata tvrdi da je "Anksiozno-depresivni sindrom" mnogo češći od čistih poremećaja, bilo anksioznosti ili depresije. Ovaj sindrom je mnogo češći u opštoj medicini nego u psihijatriji i dodatno doprinosi povećavanju teškoća u dijagnostici za lekare iz primarne zdravstvene zaštite. Ovaj sindrom je takodje često povezan sa poremećajima ličnosti i često je teško razdvojiti psihopatološke elemente jedan od drugog i dati im prioritet u terapijskom postupku. Kod ovog sindroma u najvećem broju slučajeva anksiozni simptomi su u prvom planu. Radi se o psihopatološkom skupu koji okuplja ( obuhvata) različite sindrome gde anksioznost i depresija dele kliničku sliku kao što je i navedeno u tabeli l. Ovaj sindrom je mnogo češći kod žena nego kod muškaraca sa češćom emocionanom i afektivnoj nestabilnosti. Depresvno-anksiozni poremećaj kod dece i omladine, posebno kod adolescenata izgleda da je znatno češći nego što se ranije smatralo. Neki autori navode da je veći broj karakterističnih simptoma iz psihičke i psihosomatske sfere kod male dece, dece školskog uzrasta i adolescenata. Ilustracije radi navest ćemo najvažnije simptome vezane za uzrast. Kod male dece najčešći su sledeći simptomi: mornoća, povučenost, agitiranost, agresivnost, odbojnost prema igri, depresivnost. Od psihosomatskih smetnji najčešću su: česti napadi plača, poremećaj sna, sterotipni pokreti, manipulacije gentialijama i poremećaji apetita. Kod dece školskog uzrasta od psihičkih simptoma pažnju lekara privlaće: nesigurnost, asocijalnost, iritabilnost, smetnje koncentracije, izbegavanje zabava, depresivnost, a od psihosomatskih smetnji: sklonost izolaciji, napadi plača, mokrenje u krevet, manipulacije genitalijama. Kod adolescenata treba obratiti pažnju na: usamljenost, potištenost, sanjarenje, promenjivo raspoloženje, suicidalne pulzije, depresivnost, a u sferi psihosomatskih simptoma smanjenje apetita i glavobolje.
Depresivne reakcije su sastavni deo anksiozno-depresivnog sindroma. One zahvataju sferu volje, mišljenja, osećanja i često celokupnu ličnost pacijenata. U depresivnim stanjima angažovan je čitav organizam uz očeglednu nedeljivost somatskog, psihopatološkog i interpersonalnog aspekta u doživljavanju depresije. Početni simptomi su bezvoljnost i anksioznost na koje se kasnije nadovezuju apatija i gubitak interesovanja uz opštu inhibiranost. Javlja se osećanje nesposobnosti uz slabljenje volje, a egzistencija postaje bez ikakavog plana. Opšta inhibicija širi se u sve psihičke i telesne funkcije pa se menja mimika, fizionomija, govor itd. jedna od bitnih karakteristika depresije jeste neporemećena svest o samoj bolesti. oni imaju osećaj autentičnosti pa oni zbog toga posebno trpe i teško doživljavaju osećanje teskobe, nelagodnosti i dezintegracije koji prati depresiju. Kao što se vidi ovom sindromu posvečen je nešto veći prostor u ovom tekstu. To je učinjeno kako zbog njegove velike učestalosti, tako i zbog nedostatka bolje definisanih dijagnostičkih kriterijuma u postojećim oficijelnim psihijatrijskim klasifikacijama.5. Panični sindrom
Panični sindrom, odnosno poremećaj je oblik straha koji se ispoljava ponavljajućim, neočekivanim napadima panike, koji nisu izazvani nekim telesnim oboljenjima ili delovanjem psihotropnih sredstava, a izmedju kojih je prisutan snažan i onesposobljavajući strah. Napadi panike su po prvi put opisani još u 17. veku od strane Bartona, a DaCosta je 1871 godine opisao njegove ekvivalente nazivajući ih "razdražljivim srcem". Panični sindromi se često javljaju u sklopu raznih psihičkih i organskih oboljenja ili kao posledica različitih lekova. On može da se pojavi u bilo kom životnom dobu, ali je redak kod dece pre puberteta i rane adolescencije i kod osoba starijih od 65 godina. Prosečna starost u vreme početka iznosi izmedju 23 i 38 godina, dok najveći rizik imaju starosne grupe od 25 do 34 kod žena i 30-44 godine kod muškaraca. Najveća učestalost se sreće kod osoba starosti izmedju 15 i 45 godina. Sindrom se češće registruje kod razvedenih/rastavljenih i kod udovaca.
Početku ovog sindroma ponekad prethodi proromalni period, u kome su izraženi napetost, neodredjen strah, pa i generalizovano stanje straha. Prvi napad se može pojaviti za vreme uznemirenosti, svadja, fizičkog napora, seksualnog odnosa, telesne bolesti, traumatskog iskustva ili korišćenja nekog psihotropnog leka, zatim pri pokušaju od odvikavanja od nikotina ili u sklopu apstinencijalnog sindroma. Večina pacijenata saopštava da je pri napad panike bio neočekivan. Ako je prvi napad bio snažan, simptom jak, doživljaj ugroženosti i bespomočnosti snažan, mesto dogadjanja takvo da se ne može odmah pobeći, veća je verovatnoća da se taj napad doživi kao trauma. Sve to dovodi do snažnog straha od ponavljanja napada i njihovih posledica. To je put koji vodi ka paničnom poremećaju. Ne postoje tipični napadi panike. Ipak, ono što napad panike čini jedinstvenim jeste iskustvo nagle pojave telesnih simptoma koji veoma brzo dostignu vrhunac u intenzitetu i praćeni su snažnim strahom zbog doživljaja vitalne ugroženosti ili gubitka kontrole, kao i potrebom da se pobegne i/ili zatraži pomoć. Trajanje napada je od nekoliko minuta do pola sata. Posle napada osoba se oseća umornom i iscrpljenom. Učestalost napada može varirati od desetak i više dnevno do jednog napada u nekoliko meseci i čak godina.
DSM-IV razikuje tri napada panike: 1. Neočekivani napadi se javljaju spontano i tipični su za panični poremećaj, 2. Napadi panike vezani za neku situaciju javljaju se skoro uvek odmah nakon izlaganja toj situaciji ili ako se iščekuje ili zamišlja ista i 3. Napadi koji su verovatniji u odredjenim situacijama javljaju se prilikom izlaganja tim situacijama. karakterističan je za agarofibiju, ali se javlja i kod socijalne i specifične fobije.
U pogledu intenziteta tokom napada panike najčešći su sledeći telesni simptomi: palpitacije, tahikardija, vrtoglavica, tremor, znojenje, dispneja, nesvestica, vrući i hladni talasi po telu, bol i nelagodnost u grudima, osećaj gušenja, muka, nervoza želudca, parestezije i utrnulost. Od psihičkih simptoma najčešća su: strah od trenutne smrti, gubitka kontrole, ludila i kolabiranja, neretko i depersonalizacija i derealizacija. Tipičan je iznenadni doživljaj vitalne ugroženosti. Sposobnost koncentracije je snižena, a može se uočiti i regresivno ponašanje, kao i hipohondrično, ako se napadi javljaju često. Napadi se, neretko mogu javiti i u toku spavanja. u periodima izmedju napada, prisutan je jak strah od budućih napada panike-fenomen poznat kao anticipirani strah ili starh od straha. Najizraženiji je kod osoba čiji su napadi panike nepredvidivi i neočekivani i deluje osiromašujuće na celokupan život. Glavna svostva ličnosti kod kojih postoji ovaj poremećaj su: preterana zavisnosat, oprez, tendencija izbegavanja, povlačenje iz socijalnih relacija, nesigurnost, gubitak samopouzdanja, nepoverljivost i emocionalna labilnost. Ovaj sindrom se često kombinuje sa drugim oblicima psihopatologije.6. Fobični sindromi
Fobični sindrom ili fobija u nozološkom smislu (bežanje, užas, panika, strah) se defišu kao iracionalan strah od specifičnih objekata, aktivnosti i situacija koji za posledicu imaju svesno izbegavanje fobičnih stimulusa. Ovaj intenzivan strah je pračen vegetativnim poremećajima, a pacijent prepoznaje da strah nije u proporciji sa aktuelnom opasnošću od tih predmeta, aktivnosti i situacija. Fobični sindrom, odnosno fobična kriza je obeležena brutalnim izbijanjem parališuće strepnje i teskobe, koju prate telsne manifestacije ( tahikardija, znojenje, drhtanje, klecanje nogu, lažna vrtoglavica), pri čemu iste simptome ponekad izaziva očekivanje iste sitacije, kao i napor kojim pacijent pokušava da izbegne. Sindrom ima tri karakteristike: anticipacija ( strah od pomisli i očekivanja susreta sa fobičnim stimulusom), strah od straha, strah pri susretu sa fobičnim stimulansom i ponašanje izbegavanja.
Fobični objekti su simboli orginalnih objekata i situacija. U suštini predstavljaju odmbrambenu meru, neurotični kompromis, u kome dolazi do pomeranja sa objekta i sitacija aktera intrapsihičkog konflikta na druge, od kojih se onda subjekat plaši. Pacijent zamenjuje anksioznost strahom koji je i dalje neugodan, ali, na intelektualnom planu, pacijent zna da objekat straha nije realno opasan, što olakšava neugodnost. Sem toga, fobični objekat može da se izbegava ili poništava, negira. Klinička karakteristika fobičnog sindroma je da pacijent, očekujući susret sa fobičnim objektom ili situacijom, ili susrevši se sa njima- doživljava strah. Bitne karakteristike mišljenja fobičnih pacijenata su: interpretativnost, samoprebacivanje, pojačana zaokupljenost samim sobom ( sklonost introspekciji), pojačana sumnjičavost prema okolini i nesigurnost u sebe. U zavisnosti od predmeta i situacija koje mogu biti sadržaj fobičnih sindroma možemo ih podeliti u tri grupe:
1. objekti i situacije koji se realno plaši svaki čovek,
2. objekti i situacije u kojima još uvek postoji neka veza sa opasnošću, ali je normalan čovek naučio da tu opasnost podcenjuje i
3. objekti i situacije koje ne samo da predstavljaju opasnost, već kod mnogih izazivaju prijatna osećanja.
Fobični poremećaji ili sindromi se dele na: a) agarofobiju, b) socijalne fobije i c) specifične fobije.6.1. Agarofobični sindrom
Agarofobija je najčešći i najznačajniji oblik fobičnih stanja i karakteriše se postojanjem stalnog, intenzivnog ili paničnog straha od javnih mesta i mesta sa koji se teško može brzo ukloniti ili mesta na kojima je dobijanje medicinske pomoći veoma otežano( ulice, trgovi, mostovi, tuneli, autoputevi, postaju mesta koja zaplašuju i na kojima se mogu javiti napadi straha ili panike). Isti je slučaj i sa velikim zatvorenim prostorima ( robne kuće, pozorište, bioskopske, koncertne dvorane, prodavnice). Posebnost poremećaja čini i postojanje intenzivnog straha od vožnje javnim samobračajnim sredstvima. Urazvijenom obliku, agarofobiju karakterišu napadi panike, strah od straha i ponašanje izbegavanja. Pokretljivost i aktivnost obolelih osoba se značajno smanjuje, osobe se povlače, zatvaraju se u svoj dom, iz koga nekad ne izlaze čak i godinama. U najtežim slučajevima se vezuju za krevet. Veoma često ispoljavaju klaustrofobične smetnje: strah od lifta, malih, mračnih, skučenih prostorija punih nameštaja, ili stah od putovanja do udaljenih mesta. Osnovne simptome često prate i opšti strah, telesni simptomi straha, socijalne fobije i drugi fobijski strahovi, depersonalizacija i derealizacija, opsesivni i hipohondrični fenomeni i depresivno raspoloženje.
Posebna organizacija ili poremećaj ličnosti uvek prate agarofobiju i predstavljaju glavni preduslov za njen nastanak i razvoj. Reč je o postojanju anksiozno-fobične strukture ličnosti i njenih varijacija ispoljenih kao pasivno-zavisna, anksiozna (izbegavajuća), histrionična, narcistička i boderline ličnost. Još jedno od specifičnosti ovog sindrom predstavlja potreba da uza sebe pacijenti imaju osobu od poverenja.
Kada je reč o kliničkoj slici ovog oblika fobičnog sindroma treba istaći da je ona predstalja složen i kompleksan psihički poremećaj. U nozološkim kategorijama navode se dva entiteta:
1. agarofobija sa paničnim poremećajem i
2. agarofobija bez paničnog poremećaja.
Medjutim, klinička praksa pokazuje da je ispoljavanje ovog poremećaja mnogo složenija, posebno u koliko se uzmu u obzir postojanje koomorbiditeta i kliničke komplikacije. Početak ovog sindroma uglavnom je postepen. Oboleli od ranog detinjstva ispoljavaju karakteristične premorbidne osobine: preosetljivost, strašljivost, enurezu, noćne more, odbijanje da idu u školu, strah od razdvajanja od roditelja, čežnja za kućom. Izreženi i specifični simptomi počinju da se javljaju izmedju 18 do 30 godine. Kao što je navedeno, tipičan početak je postepeno javljanje nespecifičnih simptoma u trajanju od nekoliko meseci, pa i godina, pre definitivnog ispoljavanja poremećaja. Mnogo redje ovaj sindrom može početi naglo i neočekivano. S obzirom da je akcenat u ovom terkstu na sindromskom pristupu ovde nećemo detaljnij analizirati razvijenu kliničku sliku i brojne precipitirajuće fakore koji joj prethode. U suštini oboleli doživljava napade panike, strah od straha i ponašanje izbegavanja i druge karakteristične simptome i oblike ponašanja uz brojne vegetativne i telesne simptome, prvonstveno kardiovaskularne.Važno je istaći da je osnovno osećanje izmedju dva napada panike je preokupiranost strahom. Ovaj strah je manje dramatičan, ali ne i manje nelagodan. Uvek postoji opasnost od razbuktavanja do nivoa panike. Pacijenti koji doživljavaju opšti strah saopštavaju da su potpuno paralizovane, bespomočne, obeshrabrene, da ne vladaju životnom situacijom. Postaju povišeno nesigurne, oprezne, sumnjičave, ne uspevaju da se organizuju i realizuju neke od životnih ciljeva. Nivo samoprocene i samovrednovanja je izuzetno nizak. U celini treba istaći da su kliničke karakteristike pacijenata sa aarofobičnim sindromom brojne: stidljivost, strašljivost, stalna napetost, preosetljivost, nezrelost, nestabilnost, introverzija, oseća nesigurnosti i inferiornosti, zavisnost, pasivnost, laka uzbudljivost, uveličavanje teškoća, stalo predosećanje nesreće, osetljivost na kritike drugih, neodlučnost, ambivalencija, nesposobnost za uvid, izbegavanje da se prihvati odgovornost, predispozicija za telesne bolesti, savesnost, visoka skrupuloznost. Koomorbiditet sa poremećajima ličnosti nije redak. Ključne koplikacije su: depresija, alkoholizam, zloupotreba PAS, neretko i telesna oboljenja.6.2. Socijalna fobični sindrom
Socijalna fobija je oblik straha koji se karakteriše postojanjem stalnog, intenzivnog i nelogičnog straha izazavanog stavovima pojavom i ponašanjem drugih ljudi koji mogu osobu ispitivači da posmatraju, da ponize i da povrede ili pak u čijem će prisustvu ona učiniti nešto nepristojno ili neprijatno.Obleli doživljavaju strah kad treba da jedu, piju ili hodaju ili budu u centru pažnje, kad misle da će ispasti smešni, neinteligentni ili neobrazovani, kad treba da plažu ispit, kad treba da pevaju, recituju, sviraju, glume pred publikom, kad misli da ih drugi kritički procenjuju; kad osećaju da će pred drugima da pocrvene; kada se previše brinu za svoj izgled. ovako doživljen strah goni obolele da izbegavaju ove situacije i aktivnosti što dovodi do razvoja ponašanja izbegavanja. Oboleli oseća da je njihov strah bezrazložan i nelogičan, ali ne nalaze način da mu se suprostave. Socijalna fobija se ispoljava na dva načina: kao fokalna ili diskretna, kada je povezana samo sa jednim oblikom straha i kao difuzna, koju karakteriše skup socijalnih strahova. Precizno odredjene sadržaja i obima socijalne fobije uključuje i sledeće pojmove: stidljivost, nedostatak socijalnih veština, socijalna disfunkcionalnost, težnja ka usamljivanju i izolaciji.
Klinička slika može biti veoma raznovrsna. osnovni sadržaj čini stalni strah koji ima fobična svojstva i karakteriše se subjektivnim, telesnim i ponašajnim simptomima. Subjektivno, oboleli svesno doživljava strah kada ostvaruje kontakt sa drugim ljudima u okviru različitih socijalnih situacija. Telesne manifestacije su: lupanje srca, drhtanje, znojenje, crvenjenje, što je posledica hiperaktivnosti autonomnog nervnog sistema. Bihevioralno: izbegavanje, kao posledica straha od straha, što vodi usamljivanju i izolaciju. Socijalnu fobiju karakteriše posebna organizacija ličnosti: stidljivost, povučenost,nesigurnost,stalo nezadovoljstvo sobom, nesigurnost, nisko samovrednovanje.
U opšte socijalne fobije spadaju: ekstremna socijalna stidljivost, podrazumeva stidljivost i nedostatak samopouzdanja u raznim socijalnim situacijama, što je uzrok osiromašenja kvaliteta života, strah od ljudi predstavlja intenzivan strah od kontakta sa drugim ljudima praćen razvojem ponašanja izbegavanja i strah od osoba suprotnog pola je varijetet straha od ljudi; češći kod osoba muškog pola. Strah od gubitka kontrole se radi o strahu od gubitka kontrole, posebno telesne, čest je simptom u okviru reagovanja strahom uopšte. Najčešći oblici ovog straha povezani su sa: gubitkom svesti i padom na ulici, telesnom slabošću, mukom i povraćanjem pred drugima, gubitkom kontrole nad fiziološkim radnjama( mokrenje, defekacije, naročito u sitacijama koje su neprilične. Strah od pogleda i kritičke procene predstavlja jedan od osnovnih strahova i veruje se da je urodjen oblik straha. Strah potiče od saznanja da je osoba otkrivena, odnosno da drugi prodire u njenu fizičku intimu. Strah od javnog nastupa predstavlja strah velikog intenziteta u situaciji( ili pri pomisli na takve sitacije) u kojoj osoba biva kritički procenjivanja od strane drugih osoba. Strah od crvenjenja, tzv eritrofobija predstavlja varijetet opšte socijalne stidljivosti i česta je kod mladjih osoba oba pola. Obolela osoba crveni u banalnim sitacijama, kada je izložena pogledima drugih ljudi. Pri tome, osoba se ne plaši samog crvenjenja, već efekta koje ono proizvodi na druge osobe, zbog čega se oseća nelagodno, napeto i rado bi pobegla iz takve sitacije. Ovaj oblik straha retko se javlja izolovano. Uglavnom je u sklopu: morbidne stidljivosti, straha od samog sebe, osećanja inferiornosti i krivice, kod narcističke ili paranoidno organizovane ličnosti. Strah da izgled tela nije u redu može dobiti oblik socijalne fobije kada ga je teško razlikovati od dismorfofobije. Ove osobe strahuju da su previše debele, mršave, brinu zbog izgleda svog nosa, ušiju, ćelavosti, veličine grudi, nogu, maljavosti. Strah od otkrivanja sopstvene inferiornosti se povezuje sa strahom od jedenja, pijenja, govorenja, pisanja, telefoniranja pred drugim osobama. Strah od ispita je u vezi sa opštom socijalnom stidljivošću i socijalnim strahom od otkrivanja sopstvene inferiornosti.
Kod ovog fobičnog sindroma javljaju se sedeći komorbidni poremećaji: panični poremećaji ( agarofibija, specifične fobije), poremećaji ličnosti ( anksiozni, izbegavajući, paranoidni, shizoidni, bolesti zavisnosti( alkoholizam, zloupotreba PAS) i velika depresija.6.3. Sindrom specifičnih fobija
Poznato je da veliki deo normalne populacije ima strah od različitih predmeta i situacija, a oko 10% njih ispoljava strah takvog intenziteta da se svrstavaju u ovaj fobični sindrom koji time postaje najčešći psihički poremećaj uopšte. Kao mogi oblici ove vrste straha navode se: fobije objekata, mesta, prirodne sredine, situacije i živa bića. Ovaj sindrom karakterišu četiri osnovne komponente: glavni strah, strah od straha, izbegavajuće ponašanje i grupa pratećih simptoma. Glavni strah predstavlja osnovni psihopatološki sadržaj, nije uslovljen pogrešnim saznanjem ni simboličkim procesima, najčešće je monosimptomatski ( ograničen i striktno povezan sa odredjenim objektom, situacijom ili aktivnošću koje čini sadržaj fobije). Strah od straha dominira kliničkom slikom. U slučajevima kad je fobija monosimptomatska, strah je povremen i ne previše opterećujući.. Ponašanje izbegavanja je nekada izraženo do te mere da postoji stil življenja pacijenta. Prateći simptomi nisu česti niti su karakteristični i manifestuju se hiperaktivnošću vegetativnog nervnog sistema: tahikardija, drhtanje, znojenje sl. Fobije od životinja su najšeđće i karakteriše ih nelogičan, stalan, intenzivan strah od susreta ili kontakta sa životinjama ili insektima, praćen je ponašanjem izbegavanja, pa i opštim simptomima straha.
7. Sindromi reakcija na težak stres i poremećaje prilagodjavanja
U ovu grupu sindroma spadaju sledeći poremećaji: akutna reakcija, stres, posttraumatski poremećaj i poremećaji prilagodjavanja.
Sindrom akutne reakcije na stres prestavlja skup raznovrsnih ispoljavanja psihičkih i ponašajni smetnji koje se pojavljuju veoma brzo posle teške traume u kojoj je život osobe bio ugrožen ili je osoba bila svedok nečije patnje ili smrti. Sindrom karakteriše kratko trajanje do 4 nedelje i različiti disocijativni fenomeni i upadljivo izmenjeno ponašanje. često je prisutno ponovno preživljavanje traume i simptomi straha i hieraktivnosti vegetativnog nervnog sistema, kao i izbegavanje svega što budi sećanja na traumatski dogadjaj. U periodu neposredno nakon teške prirodne katastrofe samo 12 do 25% osba ostaje hladnokrvno, dok je oko 75% u šoku. Ovaj sindrom se može ispoljiti na dva načina. Prvi bi podrazumevao skup najrazličitijih simptoma i ponašanja koji se brzo smenjuju bez nekog reda. U prvim trenutcima i satima osoba je ošamućena, deluje zbunjeno, ponekad je dezorjentisana, kao da ne razume šta se dogodilo. U kasnijim fazama česte su reakcije tipa bežanja ili borbe, pri čemu obe reakcije izgledaju haotično, kao da osoba reaguje instiktivno. Česta je i pojava: unemirenosti, nesvrsishodne hiperaktivnosti ( besciljno tumaranje), hiperfunkcija vegetativnog nervnog sistema sa pratećim telesnim simptomima ( palpitacije, preznojavanje, gastrointestinalne tegobe). Takodje je moguća reakcija umrtvljavanja, mutizma, što liči na stupor. ovo su obrasci odbrane od intenzivnih i bolnih osećanja kojima je osoba preplavljena, ali ta nije efikasna, jer osoba zbog dezintegracije nije u stanju da mobiliše svoje potencijale i da se sabere. Ovo stanje može da traje nekoliko dana i redje 2.3 nedelje. Drugi oblik je manje dramatičan i po kliničkim karakteristikama liči na postraumatski poremećaj, ali kraće traje i ima raznovrsnija ispoljavannja. Važno mesto zauzimaju razni oblici disocijativnih ispoljavanja: depersonalizaciono-derealizacioni fenomeni, doživljaj da se osoba ne nalazi na mestu gde se dogodio traumatski dogadjaj, kao da se isključila i da joj je svejedno šta se oko nje dogadja, kao da nema nikakva osećanja, amnezija za zbivanja za vreme i neposredno nakon traumatskog dogadjaja. Klinička slika ovog sindroma je fluidnija, a ta fluidnost se ispoljava različitim i nepostojanim emocionalnim reagovanjem ( npr. iznenadnim prelazom iz očaja u bes ili iz straha u borbenost i prkos), raznovrsnim telesnim simptomima i ponašanjem nalik onom kod konfuznih. Ponekad dominiraju povlaćenje, izrazit osećaj krivice, impulsivno ponašanje.7.1. Sindrom poremećaja prilagodjavanja
Poremećaji prilagodjavanja prestavljaju heterogenu grupu nepsihotičnih poremećaja čija je zajednička karakteristika da su se pojavili u kontekstu neke stresogne sitacije ili dogadjaja veoma različitih razmera i posledica. Pojavi ovog sindroma doprinose: izvesne predispozicije (osoba sa poremećajem ličnosti, teže podnose stresogene dogadjaje), naročito su predisponirane osobe sa rigidnom strukturom i rigidnim obrascima ponašanja, koje jako drže do kontrole; loši objektni odnosi u detinjstvu; karakteristike stresogenog dogadjaja ili situacije ( priroda, intenzitet, trajanje, reverzibilnost, kontekst), kao i posebno značenje koje ima za pojedinca i kumulativni efekat izloženosti jednoj stresogenoj situaciji može da oslabi sposobnost podnošenja drue stresogene sitacije ili dogadjaja. Kliničku sliku karakteriše pre svega to što se početni simptomi mogu videti neposredno posle stresogenog dogadja/ sitacijeili 1 do 3 meseca posle toga. Stresogeni dogadjaj se odnosi na nešto što se jednom odigralo i okončalo, premda se može ponavljati. Stresogena sitacija označava nepovoljne prilike tokom dužeg vremenskog perioda, i koje mogu ali ne moraju flukuirati kao i u odnosu na posledice koje izazivaju (hronično napeto stanje u braku, hronična organska bolesti i dr.). Način na koji stresogeni dogadjaji/sitacija remeti unutrašnju biopsihosocijalnu ravnotežu osobe zavisi od njegove prirode, ali i od načina na koji ih osoba doživljava i tumači. Klinička slika varira od slučaja do slučaj, raznovrsni simptomi straha i/ili depresije su relativno blagi, dok se relativno često javljaju i druga emocionalna ispoljavanja kao što su ljutnja, i osećaj krivice. Kod nekih pacijenata je naglašeno povlaćenje iz socijalnih interakcija, pa i socijalna izolacija. Ponekad se mogu javiti i telesni simptomi (somatizacija). Neki od pacijenata imaju suicidalne ideje, ali su pokušaji retki. Kod dece i adolescenata se često vidja dramatično izmenjeno ponašanje, sa naglašenom impulsivnošću i agresivnošću, iza koje se uglavnom kriju emocionalna doživljavanja kao što su tuga, očaj, ravnodušnost ili strah. Kod mladje dece su izraženiji regresivni trendovi ( enureza).
Pacijenti se često žale da nisu u stanju da se bore sa problemima, strepe da se neće ponašati odgovorno ili veruju da su podlegli stresu, ne mogu da odgovore na radne obaveze,a odnosi sa prijateljima i poznanicima su često poremećeni.7.2. Sindrom posttraumatskog stresnog poremećaja (PTSD)
Posttraumatski stresni poremećaj se definiše kao skup manje više specifičnih simptoma koji se pojavljuju posle izvesnog perioda od pretrpljene teške traume u kojoj je život osobe bio ugrožen ili je osoba bila svedok nečije pretnje ili smrti. Karakteristični simptomi su razni oblici ponovnog proživljavanja traumatskog dogadjaja. Oni su često praćeni izbegavanjem svega što podseća na traumu, simptomima hiperaktivne disfunkcije vegatativnog nervnog sistema i ponašanjem koje ukazuje na dublje promene ličnosti. Ukoliko traje duže ima komplikovaniju kliničku sliku i onesposobljava osobu za funkcionisanje. Naši autori dugo se nisu bavili ovim problemom.Uglavnom su iznošena iskusta iz II Svetskog ili Vijetnamskog rata ili elementarnih katastrofa, zemžmljotresa. Inače, Posttraumatski stresni poremećaj kao posebna dijagnostička kategorija uveden je u DSM-III 1980. godine.
Pojava ovog sindroma delom zavisi i od vrste traume kojoj je osoba izložena, pa tako odredjene traume nose veći rizik za izazivanje posttraumatski stresni poremećaj ( posle zarobljavanja, fizičkog zlostavljanja i kindnapovanja, silovanje, a iza toga slede prirodne katastrofe, saobračajne nesreče, pronalaženje mrtvog tela. Kod žena veliki rizik za pojavu posttraumatskog stresnog poremećaja imaju seksualno nasilje, silovanje, zlostavljanje u detinjstvu, dok su muškarci češće izloženi traumatskim sitacijama u ratu, prilikom fizičkog napada ili su svedoci nečije smrti. Traumatski dogadjaj je obavezi etiološki činilac, ali on nije dovoljan da bi se razvio ovaj sindrom. Pored ovoga, neophodna je sklonost koja se odredjuje kako na biološkom tako i na psihološkom niovu. U psihološke aspekte spada veći broj modela ( bihevioralni, kognitivni i dr.). Drugi psihološki modeli kao ključnu katakteristiku iznose ponovno proživljavanje traumatskog doživljaja kroz slike i misli koje se nameću i stalno ponavljaju. Te slike i misli bude sećanja na traumu i za posledicu imaju hiperaktivnost VNS i promene vezane za traumu, razdražljivost, napetost, stalni oprez i iščekivanje da se nešto loše dogodi. Sindrom je prvenstveno odredjen traumatskim dogadjajem, što znaći da je život pacijenta ili nekog drugog bio direktno ugrožen. On isključuje stresogene dogadjaje i stuacije koje ne podrazumevaju životnu ugroženost. Vrsta traumatskog doživljaja je važna zbog načina na koji dogadjaj deluje na osobu kao i zbog značaja koji on za nju ima. Dejstvo dogadjaja koji direktno ugrožava osobu drugačije je od onog u kom je osoba svedok nečije smrti ili mučenja. Isto tako, jednokratni traumatski dogadjaji imaju drugačiji efekat od onih koji se ponavljaju. Traumatski dogadjaj je obično neočekivan i nepredvidljiv, što pojačava doživljaj gubitka kontrole i besposmočnosti i na brutalan način poništava svaku fantaziju o ličnoj neranjivosti i suočava nas sa sopstvenom konačnočću, zbog čega može predstavljati ogromnu narcističku traumu. Pre pojave kliničkih manifestacija ovog sindroma osoba na traumu reaguje strahom, koji je posledica osećaja bespomoćnosti da se spreči smrt ili druge posledice traumatskog dogadjaja. najupečatljivije isposljavanje se odnosi na ponovno proživljavanje traume. Tipični način su snovi i noćne more, kao i pojedini prizori koji se pacijentu nameću i stalno ponavljaju. Sva ova ispoljavanja se karakterišu doživljajem da pacijent nema kontrolu nad njima, te su ona zato neprijatna, uznemiravajuća ili bolna, te ih prati snažno osećanje bespomoćnosti. Ponekad slike, scene i prozori mogu imati karakter vidnih halucinacija ili iluzija, i mogu se ponavljati više puta u toku dana. trauma se može ponovo proživljavati samo ako pacijent nije izgubio svest tokom traumatskog dogadjaja.
Pošto su simptomi ponovnog proživljavanja traume napeijatni i bolni, pacijenti pokušavaju da izbegnu sve što može da ih aktivira. Simptomi koji ukazuju da je pacijent u stanju stalnog, napetog iščekivanja podsećaju na one u sindromu generalizovanog anksioznog poremećaja. Ovi simptomi se ispoljavaju na različite načine: nesanica, preosetljivost na zvučne draži, selektivne smetnje u koncentraciji, razdražljivost i izlivi besa, pacijent nije u stanju da ima bilo kakava osećanja, a iz repertoara emocionalnih ispoljavanja kao da su ostali samo bes i strah. U vezi sa smanjenim opsegom emocionalnog reagovanja nalazi se gubitak uobičejenih interesovanja za ljude, dogadjaje i aktivnosti, doživljaj da niša nema smisla, osećaj besperspektivnosti. osećasj otuženosti može kod obolelog aktivirati osećanje krivice. Poremećaji pamćenja mogu uzeti različite oblike; može se pojaviti posledica diocijacije, zatim depersonalizacioni ili derealizacioni fenomeni. Somatski simptomi su znatno redji.
8. Disocijativni sindromiOvi sindromi predstavljaju poremećaje ranije poznate pod nazivom histerični sindromi, neuroze sa dva podtipa: konverzivni i disocijativni. Zajednička karakteristika disocijativnog i konverzivnog sindroma je parcijalni ili potpuni gubitak mentalne integracije izmedju sećanja prošlih dogadjaja, svesnosti identiteta, neposrednih sećanja i kontrole pokreta tela. Konverzivni sindromi se odenose na voljnomotorne i senzitivne funkcije, a disocijativni na ponašanje i identitet.
8.1. Konverzivni sindromi
Mehanizam konverzije podrazumeva da se neurotski konflikt razrešava tako što se preobraća, konvertuje i reprezentuje kao fizički simptom, senzorne ili motorne prirode, za razliku od somatizacije gde dolazi do transformacije u vegetativnu inervaciju.
Konverzivni fizički simptomi se dele na: senzorne simptome ili deficite: psihogena neosetljivost i gubitak sposobnosti percepcije čulima: 1. oblast anestezije, slepilo, gluvoća, halucinacije; paralize ( motorni simptomi i deficiti)
2. psihogeni poremećaj mišića: afonija, hemiplegije i hemipareze, paraliza ili pareza i urinarna retencija;
3. diskinezije ( "napadi"), psudokonvulzije, psihogene konvulzije: tikovi, pseudokonvulzije, čudni ponovljeni pokreti položaja tela- kontrakture, mlataranje, lupanje, udaranje ( često se pogoršavaju kada se obrati pažnja na pacijenta.8.2. Disocijativni sindromi
Ovi poremećaji se karakterišu pojavom simptoma koji nisu u svesnom uvidu ( radi se o defektu mentalne integracije, posebno inteligencije, percepcije, svesti, pamćenja i identiteta) pri čemu su delovi Ega rascepljeni od glavnog protoka svesnog. U ovoj grupi se nalaze: disocijativna amnezija, disocijativna fuga, disocijativni stupor, stanje transa i zaposednutosti, poremećaji duple ili višestruke ličnosti i prisećanje na emocionalno-traumatske dogadjaje koji dugo istrajavaju u psihičkom, u obliku relativno neasimilovanih ideja.
Razvoj simptoma omogućava obolelom primarnu i sekundarnu dobit. Primarna dobit se sastoji u tome što se nesvesni sadržaji konflikta ( povezani sa seksualnim i incestuoznim idejama) i dalje drže van dometa svesnog doživljaja( u suprotnom bi bili neprijatni i zastračujući). Sekundarna dobit omogućava oboleloj osobi da pribavi pažnju, ljubav i zaštitu značajnih osoba iz okoline kao i oslobadjanje od neprijatnih i težih obaveza. Savremena psihodinamska psihijatrija ponovo je vratila disocijativne sindrome, poremećaje u centar svog interesovanja, pa se danas smatra da je većina njih nastala kao posledica dejstva stresa i traume, pri čemu disocijacija predstavlja odbranu od traume. Disocijativne odbrane imaju dvostruku ulogu: pomažu žrtvama da izmaknu traumi u trenutku kada se ona dešava, s jedne strane i s druge, odlažu neophodnu razradu traume za kasnije. I ako i disocijacija i potiskivanje predstavljaju mehanizme odbrane kojima se neprihvatljivi sadržaji isključuju iz svesti, oni se razlikuju po načinu na koji to obavljaju. U slučaju potiskivanja stvara se horizontalni rascep i materijal se prebacuje u dinamičko nesvesno; sem toga, ovaj model se koristi kao reakcija na zabranjene Edipove želje za roditeljem suprotnog pola( mobilišu ga konfliktne želje). Kod disocijacije, dolazi do vertikalnog rascepa tako da psihički sadržaji egzistiraju u nizu paralelnih svesti, i nju može mobilisati trauma.
Klinička slika disocijativnog sindroma, poremećaja je veoma kompleksna i polisimptomatska, sa dominacijom poremećaja svesti i osećanja identiteta, praćeni brojnim telesnim smetnjama i specifičnim oblicima ponašanja, iza kojih najčešće stoji posebna organizacija ili poremećaj ličnosti ( histrionični). Simptomi se ispoljavaju dramatično, stalno se ponavljaju u različitim kombinacijama i ne mogu se objasniti organskim uzrocima. Mogu da imitiraju sva medicinska, posebno neurološka oboljenja. Svoj razvoj konverzivni simptomi započinju tiho i pokazuju tendenciju da dugo traju. Disocijativni simptomi počinju naglo i burno i isto tako završavaju. Njihov nastanak precipitiraju: podsećanje na neprijatne uspomene, psihička ili fizička trauma, porodični problemi, ekonomski problemi, želja da se izbegne kazna i konflikti iz svakodnevnog života. Kao najčešći simptomi navode se: nervoza, bolovi u ledjima, vrtoglavice, umor, slabost, udruženi bolovi, bolovi u ekstremitetima, muka, bolovi u sotomaku, dispneja, bolovi u grudima, nerad zbog toga što se loše oseća, naduvenost stomaka, zamagljenost pred očima, napadi straha, depresivna osećanja, opstipacije, palpitacije, anoreksija, plakanje, nesvestica, dispareunija, nepodnošenje hrane, dismenoreja, napravilnost menstrualnog ciklusa, fobije, misli o smrti, afonija, dizurija i drugi. Kada su u pitanju karakteristike histrionične ličnosti mnogi isti ću činjenicu da histrionične osobine verovatno postoje kod svih normalnih ljudi, a oblik u kom će se one ispoljiti zavisi od snage precipitirajućih činilaca i karakteristika ličnosti. Kliničke komplikacije ovog sindroma se najšeđće javljaju u obliku ponovllanih operacija, zavisnost od lekova, porodični i bračni problemi uključujući razvode i pokušaji samoubistva.
O pojedinim oblicima disocijativnog sindroma neće biti više reći. Oni će ove biti samo taksativno nabrojani:
a) Discijativni gubitak pamćenja (psihogena amnezija), disocijativna fuga, disocijativni stupor, stanja transa i poremećaja zaposednutnosti, disocijativni poremećaji pokreta i senzibiliteta ( disocijativni poremećaj motorike- delimična ili potpuna paraliza, pareza, ataksije razlčitog stepena, bizarni pokreti i nemogućnost stajanja bez podrške drugih (astazija i abazija), afonija, disfonija, poremećaji korordinacije motorne aktivnosti, tikovi, profesionalni grč prstiju i šake);
b) Disocijativna konvulzija ( pseudoepilepsija, bizarni pokreti, dramatičani glasan govor, vika i plač, veliki histerični napad, discijativna anestezija i senzorni gubitak ( poremećaji površnog senzibiliteta kao anestezija delova tela, analgezija, hiperestezija za bol i dodir, pri čemu su granice zahvaćenog područja oštre i ne odgovaraju anatomskim intervacionim područjima),
c) Ganserov sindrom ( oboleli je smeten, dezorjentisan u mestu, vremenu i prema osobama iz okoline, a svest nije bitno promenjena, sa čundnim odgovorima u "stranu", sa jasnom manuelnom nespretnošću, postoji nesećanje za period bolovanja, može veoma dugo da traje),
d) Višestruka ličnost ( predstavlja kompleksan, hroničan, disocijativni poremećaj koji karakterišu izmene sećanja i identiteta sa kontinuiranom egzistencijom relativno stabilnih, ali neizmeničnih subjektivno odvojenih identiteta i povratnih epizoda iskrivljavanja sećanja, otvorene amnezije ili oboje).
9. Opsesivno-kompulsivni sindromOpsesivno-kompulsivni sindrom je oblik neurotskog reagovanja, poremećaja, čija je osnovna karakteristika prisustvo ponavljajućih opesivnih misli i kompulsivnih radnji. Opsesivne misli su ideje, maštanja, i impulsi koji uvek iznova, na stereotipan način, vraćaju u svest obolele osobe. One su nasilne ili opsene, vrlo neprijatne i uznemiravajuće, posebno što se doživljavaju kao besmislene. Oboleli od ovog sindroma ih doživljavaju kao sopstvene, spontane,, ali nevoljne i nepromenjive, koje on pokušava da odagna i da im se odupre, ali bezuspešno.
Kompulsivne radnje su stereotipna, ritualna ponašanja koja se stalno ponavljaju, veoma su neprijatna i ne dovode do izvršavanja korisnih zadataka. Ovakvim ponašanjem oboleli pokušava da se suprostavi, ali bezuspešno, pa se ta ponašanja ponavljaju u nedogled i iscrpljuju pacijenta. Opsesivno-kompulsivni poremećaj karakteriše i prisustvo simptoma straha, ali ih ne prati razdraženje vegetativnog nervnog sistema. Takodje je karakteristična i tesna povezanost sa depresivnim raspoloženjem.
Kao što se vidi, klinička slika ovog sindroma je specifična i polimorfna. U većini slučajeva počinje postepeno, nezavisno od uticaja stresa. Retko se javlja naglo kada postoji veza sa nekim neurološkim oboljenjem i/ili precipitirajućim stresom. kad se sindrom razvije ispoljava se u tri oblika ( sa dominacijom opsesivnih misli- u 20%, kombinovani -u 80%, sa dominacijom kompulsivnih radnji).9.1. Dominantno opsesivne misli i ruminacije
Opsesivne misli su stalo postojeće, ponavljajuće i neželjene misli koje se nameću obolelom mimo njegove volje i koje on ne može da odagna. pacijent ih opsisuje kao besmislene, nepodnošljive, odvratne, uglavnom ima uvid u njihovu nelogičnost, ima otpor prema njima ali im se ne može suprostaviti. Način ispoljavanja opsesivnih misli su raznovrsni. To su najčešće pojedine reči, fraze, stihovi, često skaradnog ili besmislenog sadržaja, koje se iznova javljaju i iscrpljuju obolelog. Uobičajeno se opisuju kao opsesivna zamišljanja, razmišljanja, ubedjenja, sumnjanja, posticaji ili, pak kao opsesivni fobijski strah. Opsesivno razmišljanje predstavlja prisilna razmišljanja koja se nameću obolelom mimo njegove volje. Po karakteru su parazitska, neočekivana i dovode do negativnih emocionalnih reakcija ( straha).Teme su specifične i povezane su sa: religijom, moralom, čistoćom i zaštitom od prljavštine, strahom, sumnjom, redom i simetrijom, borbom dobra i zla, vremenom, razmišljanjima o životu i smrti. Kod ovih osoba dominira uzdržanost i neodlučnost kao stil življenja, praćena opreznošću, čekanjem i oklevanjem. Strah od smrti često postaje zakonitost življenja.
Opsesivna zamišljanja kada obleli često prisilno zamišlja zastrašujuće scene, dogadjaje, situacije kao što su saobračajne nesreće u kojima se lično povredjuje ili su povredjene njemu bliske osobe, zatim bizarne seksualne odnose ili seksualni čin sa roditeljima.
Obsesivna ubedjenja kada su osobe ubedjene da su njihove misli isto što i njihovo delo. Ova doživljavanja su praćena izraženom ambivalencijom- osoba istovremeno veruje i ne veruje u njihi u toj neizvesnosti i ekstremnoj neodlučnosti, intenzivno strahuje.
Opsesivna sumnja predstavlja jednu od najvažnijih karakterisika opsesivno-kompulsivnog sindroma( OKS).Oboleli sumnjaju u sve, u ono što misle i što rade.
Opsesivni podsticaji predstavljaju posebno neprijatne sadržaje da se nešto misliili učini. Najčešće su povezani sa proveravanjem i brojanjem ( da li je stan zaključan, električni uredjaji isključeni, ovi pacijenti broje, računaju, kombinuju brojeve ili ih ponavljaju odredjen broj putadok ne zadovolje prisilu magičnih broj puta-3,7). Ukoliko se suprostave podsticajima, doživljavaju intenzivan strah.
Opsesivna fobija predstavlja pojavu kada prisilne misli dobijaju fobični karakter. radi se o posebnom mučnim i neprijatnim, dramatičnim doživljavanjima koja su povezana sa prisilom da ubiju suprugu, dete, majku. Iz tog razloga oboleli pribegava ponašanju izbegavanja sitacija i mogućnosti da svoju prisilu realizuje.9.2. Dominantno kompulsivne radnje i rituali kao oblik OPS
Kompulsivne radnje su prisilne misli izražene kroz odredjene aktivnosti i od njih se ne mogu razdvojiti jer od njih potiču. u praksi su povezane sa posebnim načinom u obavljaju nekih delatnosti( kao se uredjuju stvari u okolini, način kako se hoda, obavlja i održava ličnaa higijena i sl.). Na ova ponašanja oboleli troše mnogo vremena i energije, što ih preokupira i iscrpljuje. Celokupan ritual se odvija po strogo ustaljenom redosledu stvari i traje veoma dugo. Ukoliko u tome budu sprečeni, doživljavaju jaku napetost,anksioznost i strah. Ritualno ponašanje je uvek povezano sa strahom, bolom i neprijatnošću, pa čak i pretnjom. Kompulzivnim radnjama osoba poništava svoj strah. Kompulzivne radnje preokupiraju obolelog više sati dnevno. Podjednako je zastupljen kod oba pola, ali je kod žena češće pranje ruku i čišćenje stana.
9.3. Zajedničko prisustvo prisilnih misli i radnji
( opsesivno kompulsivni poremećaj i opsesivna ličnost)Za obsesivno-kompulsivni sindrom su karakteristične i specifične dimenzije ličnosti: neurotičnost, negativna emocionalnost i negativizam temperamenta, zatim anakastični poremećaj ličnosti. Pomente dimenzije su u visok korelaciji sa postojanjem straha.
Strah kao crti ličnosti tretira se kao sklonost ka razvoju straha i predstavlja zajedničku karakteristiku stanja straha i pojednih oblika poremećaja ličnosti.
Impulsivnost Podrazumeva slabost u samoregulaciji koja se klinički manifestuje kao acting-out ponašanje, eksplozivni izlivi ljutnje, visok nivo hostilnosti. Slični fenomeni sreću se i kod trihotilomanije, Tourettovog sindroma, dismorfofobije.
Neodlučnost Prestavlja dimenziju ličnosti koja je u vezi sa impulsivnošću i predstavlja njenu kognitivnu osobinu. Definiše se kao sklonost da se bude analitičan i da se traže detaljne informacije kada se donose odluke. Klinički se manifestuje kao teškoća u donošenju odluka, posebno u domenu šta odbaciti. najkarakterističnija posledica neodlučnosti je opsesivna sumnja. Ova psihološka sumnja je jedna od tri suštinske osobine opsesivno-kompulsivnog sindroma, poremećaja.
Pefekcionizam Odražava težnju ličnosti da se postigne izuzetno visok nivo standarda uz prihvatanje veoma strogih samoprocena. Takodje predstavlja suštinsku osobinu OKS. Klinički se manifestuje kao preterana briga oko grešaka i tzv. društvene procene. Blisko je povezan i sa socijalnom anksioznošću ili fobijom.
Kada je reč o mogućim kliničkim komplikacija ovog sindroma treba naglasiti da najtežu komplikaciju prestavlja prelazak u shizofreniju.10. Neurastenični sindrom (Morbus Bird)
Neurastenični sindrom predstavlja neurotski poremećaj koga karakteriše hronično i onesposobljavajueć osećanje slabosti, umora, malaksalost i iscrpljenost uz prisustvo i drugih telesnih, emocionalnih i kognitivnih simptoma.
Klinička slika ovog sindroma je bitno odredjuja polimorfnim simptomima, medju kojima dominiraju: umor, telesna slabost, laka zamorljivost ili osećaj stalne iscrpljenosti. Skoro po pravilu su prisutni: razdražljivost, napetost i nervoza. pacijenti se žale da su im popustili živci, da lako planu i ljutito reaguju na najmanji povod. Nisu retki ni bezrazložni izlivi besa. Raspoloženje je promenjivo. Pacijenti se, takodje, žale na: bezvoljnost, nesanicu, oslabljen apetit. Kognittivno funkcionisanje može biti kompromitovano u smislu teškoća u rasudjivanju i donošenju odluka, kao i otežanog upamćivanja. Od somatskih smetnji česta je glavobolja, dok su ostali simptomi nespecifični i raznovrsni: žarenje ili strujanje u pojedinim delovima tela, bolovi u ledjima, vratu, gorušica, problemi sa varenjem, dijareja, preznojavanje, trnci po rukama i nogama. Zbog ovih simptoma pacijenti su zabrinuti za svoje zdravlje, ponekad na način karakterističan za hipohondriju.
Simptomi se veoma često prepliću sa simptomima depresije ili distimije, stanja straha i somatizacionog poremećaja ili sindroma.11. Sindrom depersonalizacije i derealizacije
Depersonalizacija je doživljaj osobe kao da je sama sebi nestvarna, u potpunosti ili delimićno. Kod derealizacije doživljaj nestvarnosti se prenosi na okolinu i objekte u njoj. Ova dva fenomena se često javljaju zajedno.Sindrom depersonalizacije i derealizacije se definiše kao hroničan ili rekurentan poremećaj, koji se manifestuje Ego-distonim i zato neprijatnim epizodama depersonalizacije. Odnos prema realnosti je očuvan, tako da osoba uvidja da doživljaj depersonalizacije ne odgovara stvarnosti.
Poremećaj počinje naglo i nekad mu prehodi traumatsko iskustvo. Svoje tipične smetnje pacijenti opisuju različito. Medjutim, ono što sve opise objedinjuje jeste doživljaj osobe kao da sama sebi nije više bliska i prepoznatljiva ( isti doživljaj može da se odnosi i na okolinu osobe). Otudjenje u depersonalizaciju zahvata različite aspekte ličnosti. Ako se odnosi na kontinuitet sa prošlošću osoba saopštava da više nije onakva kakva je bila ranije; kada je u pitanju ponašanje, ono joj se čini strano i automatsko. kada se odnosi na osećanja pacijentu se čini da je izgubio sposobnost da doživljava emocije. Kada je reč o telu, osobi se čini da joj se telo promenilo ili da joj više ne pripada, pa ga ona odnekud posmatra. Ako se odnosi na unutrašnje organe onda se manifestuje doživljajem promene njihovog mesta i veličine. U odnosu na vreme, kao da je vreme stalo, da je vremenski tok usporen ili ubrzan. obolela osoba ima teškoću u opisu sopstvenog doživljavanja, delom zbog bojazni da neće biti shvačena, što radja neprijatno osećanje izolovanosti. Doživljaj nestvarnosti često se tumači kao gubitak kontrole i početka ludila, što izaziva strah. Ove osobe lakše je hipnotisati i pokazuju veću sklonost u korišćenju disocijativnih mehanizama.12. Somatoformni poremećaji kao neurotski sindrom
Somatizacija predstavlja razrešenje neurotskog konflika njegovom transformacijom u vegetativnu inrevaciju. Veliki broj neurotskih pacijenata ispoljava raznovrsne telesne simptome za koje nije utvrdjena organska osnova. takvi pacijenti stalno traže dodatna somatska ispitivanja i nisu zadovoljni kada ona pokažu osustvo telesnih uzroka, a razumevanja da nisu somatski bolesni ne prihvataju. Tako neurotski proces prelazi u hronični poremećaj čime menja pacijentov lični i porodični život, kao opšte funkcionisanje.
Somatizija predstavlja tendenciju da se psihičke tegobe ispolje u obliku soomatskih simptoma i da zbog njih se traži medicinska pomoć. Ujedno označava iskustvene, bihevioralne i kognitivne karakteristike pacijenata koji se žale na telesne simptome u osustvu relevantnih medicinskih nalaza. Učestalost ovih sindroma u opštoj populaciji iznosi 0,14%, u populaciji pacijenata koji se javljaju lekarima opšte medicine 5 do 10%, a u populaciji bolesnika na neuropsihijatrijskim odeljenjima 9%. Utvrdjeno je da ovi poremećaji, sindromi počinju pre 30-te godine i da su znatno češći u ženskoj populaciji (5:1), te da su upadljivo češća u ruralnoj sredini i kod osoba sa nižim i srednjim obrazovanjem.12.1. Somatizacioni poremećaj
Osnovna karakteristika je višestruka, povratno, učestalo menjenje telesnih simptoma, koji obično prezentuju nekoliko godina pre javljanja lekaru. Najveći broj obolelih ima dugu i komplikovanu istoriju bolesti, podvrgavaju se brpojnim medicinskim ispitivanjima koja ne otkrivaju medicinske uzroke bolesti a nije retko i da se operišu. Simptomi mogu biti vezani za bilo koji sektor organizma, ali se najčešće radi o gastrointestinalnim tegobama, promenama na koži, poremećajima menstrualnog ciklusa i smetnjama u psihoseksualnom funkcionisanju. Česta su prisutna stanja depresivnosti i straha.
Klinička slika ovog sindroma, poremećaja je veoma kompleksna. Klasičan pacijent izgleda karakteristično: u psihijatrijske ordinacije dolaze sa brojnim nalazima i izveštajima brojnih lekara, ljuti su jer dolaze kod psihijatra, ne smatraju da im je tu mesto, nekada su agresivni i dalje postoji obilje telesnih smetnji, žale se da su kod kuće izgubili interesovanje za njih, slobodno vreme im je u funkciji žalbi i smetnji i traganjem za novim lekovima i ispitivanjima, i skoro po pravilu godinama unazad uzimaju benzodiazepine.
Početak oboljenja povezuje se sa doživljajem emocionalnih problema ili stresom, koji osoba ne prepoznaje kao uzrok. Opis smetnji je slikovit i uvek dramatičan, sa puno komparacija. Kada je u pitanju ovaj sindrom, u kliničkoj praksi najčeđće su žalbe na GIT smetnje ( podrigivanje, povraćanje, regurgitacija, abdominalni bol, mučnina, nadimanje, dijareja, nepodnošenje odredjenih vrsta hrane), promene na koži ( svrab, žarenje, utrnulost, osetljivost i dr.)., poremećaji psihoseksualnog funkcionisanja ( osećaj pećenja u polnim organima i rektumu, seksualna inferiornost, bol u toku snošaja, impotencija, odnosno erektilna disfunkcija), a kod žena poremećaji menstrualnog ciklusa ( bolne menstruacije, nepravilni ciklusi, veliko menstrualno krvarenje, povraćanje tokom cele trudnoće). Svi napred navedeni simptomi kod ovog sindroma su praćeni izraženim simptomima depresivnosti i straha.12.2. Nediferencirani somatoformni poremećaj
Predstavlja poremećaj koji se karakteriše manje brojnim, nesistematizovanim simptomima, znatno slabijeg intenziteta. Etiološki činioci su isti kao i kod somatizacionog poremećaja, a bolesnici se žale na: gubitak apetita, umor, malaksalost, GIT-gastrointestinalne i GU-genitourinarne tegobe. Sam tok ovog poremećaja je nepredvidiv, a prognoza zavisi od ostvarivanja sekundarnie psihološke dobiti od bolesti.
12.3. Somatoformna disfunkcija vegetativnog nervnog sistema
U ovaj sindrom svrstani su funkcionalni poremećaji i subjektivne smetnje bolesnika koje se manifestuju u sferi VNS, kao što su: tahikardija, hiperventilacija, učestalo mokrenje uz osećaj nadutosti, nelagodnosti u abdomenu, svrab.Ovo je prva grupa simptoma na kojoj su objektivni i mogu se registrovati kliničkim pregledom. Poremećaj je, za razliku od psihosomatske bolesti( kod koje postoji telesno oštećenje), funkcionalan. Bolesnik se obično žali na nekoliko simptoma ili sindroma, pri ćemu ne postoji pavilnost u grupisanju tegoba,tj. jedni se odvijaju putem simpatikusa ( tahikardija), a drugi preko parasimpatikusa ( učestale stolice). Drugi tip tegoba se ne može objektivizirati i to su neugodne senzacije, osećaj nadimanja, zatezanja, težine sa stalnim žalbama na jedan ili grupu organa. Umesto detaljnijeg opisivanja kliničke slike ovog sindroma, navest ćemo samo različite kliničke oblike ovog poremećaja: Da Kostin sindrom, neurosis cardiaca, neurocirkulatorna astenija, aerofagija, štucanje, disfagije, vomitus ili psihogeno povraćanje, neurosis gastrica, psihogeni iritabilni kolon, dijareja, opstipacija, psihogeni kašalj, hiperventilacioni sindrom, retencija urina, polaksiurija i dr.
12.4. Stalni somatoformni bolni poremećaj
Stalni somatoformni bolni poremećaj kao sindrom predstavlja poremećaj koji se karakteriše upornim žalbama na jake, iscrpljujuće bolove koji su neprecizno lokalizovani. Mesto bola se često menja, a karakter bola ne odgovara telesnom oštećenju i posledičnoj telesnoj disfunkciji. Bol je u centru pažnje obolelog, dominira kliničkom slikom i u tesnoj je vezi sa njegovim emocionalnim stanjem i dejstvom stresora. Ovaj sindrom je češći kod osoba u srednjem životnom dobu ( četvrta i peta decenija).
Klinička slika ovog sindroma je karakteristična i specifična. treba je razlikovati od akutnog bola koji traje kraće od 6 nedelja, i prate ga simptomi simpatikotonije: tahikardija, povišena TA, midrijaza, znojenje, hiperventilacija, hipermobilnost, sindroma borba-bekstvo, celokupno stanje podseća na akutno stanje straha.
Hronični bol traje duže od 6 meseci, i karakterišu ga simptomi parasimpatikotonije: smetnje spavanja, poremećaj apetita, radražljivost, opstipacija, psihomotorna usporenost, pad tolerancije za bol, sindrom umrtvljavanja ( ovaj sindrom nije celishodan, već destruktivan, jer uvodi obolelog u depresivno stanje. Intenzitet bola prati emocionalno stanje, a ponašanje obolelog je usmereno da pribavi pažnju i sažaljenje. Klinička praksa pokazuje da se ovaj poremećaj povezuje sa depresijom, alkoholizmom, pasivno-zavisnim poremećajem ličnosti. Najčešći klinički način ispoljavanja su: lumbalni bol i cervikalni bol, brahijalgija i tzv. obična glavobolja.Kod večine pacijenata je utvrdjena manja ili veća izražena organska lezija koja se povukla ali je zaostalo bolno ponašanje, tzv. pain behavior.12.5. Drugi somatoformni poremećaji
U dosadašnjem izlaganju naveden je veći broj somatoformni poremećaja. U savremenim psihijatrijskim klasifikacijama (ICD-10 i/ili DSM-IV i dr) proširuje se broj i vrsta drugih somatoformnih poremećaja. Ne ulazeži u precizna nabrajanja ovih poremećaja, ovde želimo da navedeno još samo neke od njih: globus histericus, psihogeni tortikolis, psihogeni tik, psihogeni svrab, psihogena dismenoreja i škrgutanje zubima ili bruksizam.
13. Hipohondrija kao neurotski sindrom
Hipohondrija se definiše kao preterana okupiranost telesnim funkcionisanjem, telesnim zdravljem, telesnim simptomima ili bolestima, što je u vezi sa patološkim strahom da je osoba obolela od neke ozbiljnije bolesti ili sa sumnjom da je teška bolest već prisutna. Pri tome je teško, ali ne i nemogućnost da se takve osobe razuvere da ne boluju od te bolesti. ove osobe se često pdrvrgavaju brojnim i nepotrebnim pregledima i ispitivanjima, ali im to ne umanjuje sterpnju ili sumnju. Učestalost u opštoj populaciji je izmedju 1% do 5%. Primarna hipohondrija se retko dijagnostikuje gde je prevalencija u primarnoj zdravstvenoj zaštiti je 2 -7%. Sekundarna hipohodnrija je češća. Poremećaj podjednako pogadja osobe oba pola, a prva ispoljavanja se registruju tokom treće i četvrte decenije.
Početku poremećaja prethode traumatska iskustva ili nepovoljni životni dogadjaji kao što su teška bolest ili smrt u porodici, negovanje smrtno obolele bliske osobe, razvod ili neuspeh u karijeri. Hipohondrija se može pojaviti u sklopu procesa tugovanja i tokom oporavka od životno ugrožavajuće bolesti. Dijapazon ispoljavanja hipohondrije je veoma širok. latentna hipohondrija se sreće kod osoba koje su investirale u svoje telo, paze da vode zdrav način života, trude se da steknu savršenu kondiciju. Kod težih oblika postoji uporna sumnja ili strah da je prisutna bolest.
preterana preokupiranost telom, njegovim funkcionisanjem, simptomima, zdravljem i bolešću, ključna je odlika hipohondrije i dovodi do somatske neizvesnosti. Sumnja u postojanje bolesti predstavlja specifičnu kognitivno-emocionalnu reakciju na stanje somatske neizvesnosti. Emocionalnu komponentu čini strah od smrti, kognitivnu nepodnošenje neizvesnosti. Hipohondrična osoba oseća da je ugrožena iznutra i da će je telo uskoro izdati. Što su telesna zbivanja kojim je okupirana manje jasna, to osoba više brine. Povod za pojavu straha i sumnji nekada je smrt u bliskom okruženju. Hipohondriju karakteriše i izvesan otpor pri pokušaju razuveravanja, a reakcije na razuveravanje su različite ( ljutnja ili samo naizgled odbijanje da se razuvere). Hipohondrični pacijenti pridaju veliki značaj svojoj medicinskoj dokumentaciji, uredno je sredjuju i donosse na preglede. Često pokušavaju sami sebe da dijagnostikuju i leče, koristeći stručnu literaturu. Ono što povezuje sva hipohondrična ponašanja jeste traženje objašnjenja, a ne lečenja. Preokupiranost bolešću čini pacijenta nesposobnim za funkcionisanje, a često traže posebnu pažnju od drugih. ovde treba istaći da hipohondrija nije samo neurotski sindrom, već se sreće i kod psihotičnih pacijenata u vidu hipohondrične sumanutosti koja se karakteriše čvstim, nepokolebljivim ubedjenjem u postojanje bolesti. Ovaj sindrom je obično prebojen i drugim elementima psihoze( pacijent veruje da je oboleo od raka jer ga truju kancerogenim materijalom), uz prisutan bizaran karakter (sch, poremećaj sumanutosti, psihotična depresija). Slična je sitacija i sa tzv hipohondričnim paničarima, zatim hipohondrija kao deo depresije, obsesivno-kompulsivnih poremećaja, dismorfofobije, somatiužzacionih poremećaja, nekih poremećaja ličnosti. Redja su tzv. prolazna hipohondrična stanja i/ili simulacija, pošto je hipohondrični sindrom po pravilu hronične prirode uz velike oscilacije u intenzitetu tegoba kod oko dve trećine pacijenata.14. Specifični neurotski kulturološki sindromi
Odavno je poznata veza izmedju kulture grupe ljudi i učestalosti ispoljavanja neurotskih poremećaja. Ljudi utiću na stvaranje kulture, a kultura na njihovo psihičko oblikovanje. Kliničare je oduvek interesovalo da li uticaju kulture dovode do nekih specifičnih oblika neurotske psihopatologije kojom se malo bavi naučna psihijatrija ( folk syndroms). Ovde ćemo ukratko navesti najčešće sindrome koji se navode u stručnoj psihijatrijskoj literati.
1.Koro je psihogeni poremećaj koji se karakteriše naglo nastalim paničnim strahom u čijoj osnovi leži verovanje da će se penis muškarca odnosno labija žene vratiti u stomak i da će zbog toga nastupiti smrt. Dinamička je pretpostavka da se radi o akutno nastalom strahu od kastracije zbog pretnje gubitka visoko narcistički investiranog objekta kao što je penis ( znaći, poremećaj nastaje zbog pogrešnog narodnog verovanja i zabluda).
2. Susto je kulturološki sindrom koji odgovara stanju straha nastalom zbog verovanja da nije došlo do iznenadnog delovanja crne magije, ili bacanje čini, što dovodi do gubitka duše obolelog.
3. Sindrom straha od vožnje kajakom jednosedom- Kajak angst syndrom smatra se nacionalnom bolešću Eskima koji žive na Zapadnom Grelandu. Odgovara paničnom poremećaju kod zapadnih civilizacija i javlja se kod muških osoba starijih od 18 godina. pretpostavlja se da je uzrokovan senzornom deprevacijom kod lovaca na foke, praćenog razvojem straha od nesreće u uslovima usamljenosti.
4. Dhat sindrom ili spermatoreja je kulturološki neurotski poremećaj, stanje straha, koje se sreće kod mladih, veoma anksioznih osoba, najčešće kineza i Malezijaca. nastanak i razvoj poremećaja povezuje se sa verovanjem da gubitak sperme predstavlja rasipanje materije što škodi zdravlju i životu uopšte.
5. Urokljive ili zle oči predstavlja kulturološki poremećaj koji ima osobne fobičnog poremećaja, socijalne fobije tj. straha od pogleda drugih. Teško je reći zašto prodorni pogled ima tako univerzalno značenje sresa ( moguće je da se radi o pokretanju osetljivih i intenzivnih transfernih reakcija, ili je to urodjeni strah ljudi).
6. Frigophonija ( pa-ling) predstavlja oblik opsesivno-kompulsivne neuroze koji se karakteriše prisilnim strahom od hladnoće, preokupacijom da manjak toplote odredjuje vitalnost, strah od vetra i opsesivna potreba da se obuče nekoliko slojeva odela radi zaštite od hladnoće. Ovaj sindrom često se udružuje sa afektivnim poremećajima.
7. Latah je kulturološki neurotski sindrom koji najviše odgovara disocijativnom( konverzivnom) poremećaju. javlja se kod osoba nižeg obrazovanja i slabije psihološke organizacije i pripadnika primitivnih društava.
8. Specifični neurotski kulturološki sindromi u nas uglavnom se odnose na još uvek prisutna narodna verovanja u magije, vračanje i sl. da mogu dovesti do psihičkih poremećaja. U ovu grupu poremećaja danas se svrstava i tzv ratna neuroza Jugoslovena koji se javlja za vreme II Svetskog rata kao psihogena, neurotska reakcija koja je najviše ličila na disocijativno-konverzivni sindrom. Navodi se i kao specifična neuroza vojnika sa borbenom i ratničkom predispozicijom u posebnim uslovima partizanske borbe čiji su odredi prerasli u regularnu vojsku. Ovaj sindrom su karakteriosali psihogeni napadi histeričnog tipa u kojima je prikazivana hrabrost i borba, pre svega "juriš na neprijatelja". Glavni patogeni činilac bila je težnja za priznanjem, a glavni patoplastični činilac borbenost. Ovaj heterogeni sindrom je vrmenom podlejen u tri grupe: psihopate i histerike preosetljive osobe koje reaguju abnormalno naročito na strah i nezadovoljstvo; mlade, infantilne i primitivne osobe koje su videle napade kod drugih i grupu koja je simulirala napade jer je shvatila da je to način ostvarivanja dobiti. Klajn H takodje, ovaj sindrom razvrstava na tri oblika i to: demostrativni napadi u cilju isticanja zasluga u ratu prikazujući podvige i stradanja; defanzivni napadi bili su izazvani depresivnom napetošću gde se oboleli rasterečivao teško podnošljive napetosti i branio se od nesvenog samooptuživanja, zadovoljavao svoju potrebu za osvetom, kasžnjavao sebe putem identifikacije sa žrtvom i tendencioni napad koji su za cilj imali ostvarivanje neke psihološke dobiti.15. Jatrogeni neurotski sindromi
(Jatrogeno uslovljena neurotska regovanja)Dve grupe činilaca: egzogeni i endogeni. Ovde su posebno interesantna grupa egzogenih činilaca: stalne rasprave i pretnje atomskim ratom, ukazivanje na pogubnost radioaktivnosti, zagadjenosti okoline i hrane, pušenja.
Svi ovi činioci kod velikog broja ljudi izazivaju osećaj nelagodnosti, dok kod manjeg broja dovode do tipičnih reakcija straha, koje su velikog intenziteta, ne mogu se svesno kontrolisati i nesrazmere u situaciji. Preosetljive, nezrele, sugestibilne, nesamostalne i zavisne osobe, bez kritičkog mišljenja i sposobnosti kontrole emocije, lako mogu postati žrtve ovakvog neprimerenog ponašanja.16. Neurotski sindromi sa psihotičnim znacima i simptomima i obrnuto
Kada je u pitanju klinička razlika između neurotskih i psihotičnih poremećaja treba istaći i činjenicu da je neprihvatljiva podela na "male, lake" psihijatrijske poremećaje koji se odnose na neuroze i "teške" koji se pripisuje psihozama. I u grupi neurotskih sindroma, poremećaja postoji mnogo pacijenata sa veoma teškim oblicima neuroze i/ili lakši oblici psihoza kao i raznovrsno kombinovanje neurotskih i psihotičnih simptoma kog istog pacijenta. Tako i među "malim" bolestima može da se javi nepovoljan tok i dugo trajanje, idući ponekad prema potpunoj hroničnosti i invalidnosti. U kliničkoj praksi sreću se različite mogućnosti toka i ishoda kod nekih neurotskih stanja: neuroza sa psihotičnom pojavom u njenom pogoršanju, nadgrađena, superponirana psihoza na početne neurotske simptome, neurotski simptomi na primarno psihotičnoj osnovi, neurotske tegobe kao nastavak ranijih psihoza. Kao što je već ranije navedeno i ovde ističeno da se u praksi mogu smenjivati u toku razvoja psihijatrijske bolesti iz obe navedene grupe ili mogu postojati istovremeno u određenoj fazi bolesti. Stoga tačna dijagnoza bilo kog od ovih entiteta ne određuje prognozu bolesti iako su većinom moguća kvantitativna i kvalitativna poboljšanja simptomatologije. Kod nekih pacijenata se javljaju predvidljiva i nepredvidljiva pogoršanja. Pošto i neuroze mogu biti teške bolesti, ni kvalitativna promena simptomatologije psihoze neurozom ne označava samo po sebi poboljšanje. Za potpunije značenje simptoma i toka bolesti i za dobru diferencijalnu dijagnozu neophodni su mnogi podaci iz lične i porodične anamneze, kao i iz aktuelne socijalne situacije.
17. Sindrom psihomotornog nemira
( Stanje ekscitacije-motorna i psihomotorna uzbudjenja, agitiranosti)Pod "psihomotornim nemirom" podrazumeva se ekscitacija motoričkih funkcija (kretanje, pokreti) sa istivremenom ekscitacijom večine ili čak svih ostalih psihičkih funkcija. Ova često dramatična stanja vidaju se kod pacijenata u toku naglog izbijanja prvog psihotičnog šuba, ili povremeno, kod hroničnih psihotičara, a odlikuje se iznenadnim psihomotornim ispadima. Često puta, neočekivano, bez povoda, bolesnici napadju svoju okolinu, viču, gde, psuju, vredjaju, demoliraju, lome, razbacuju predmete od vrednosti, fizički nasrću na prisutne. Ovakva opasna stanja, sem mjogućnosti povredjivanja bolesnika i okoline, realno ugrožavaju socijalnu sigurnost.U širem smilu reči, opšti psihomotorni nemir je pojava koju često srećemo kod mnogih dijagnostičkih kategorija u psihijatriji, npr. kod paranoidne ili katatone shizofrenije, agitirane depresije, uunemirenih epileptičara, manije i maničnih sindroma, konfuzno-delirantnih stanja, eretičkog ponašanja mentalno retardiranih osoba, apstinencijalnih kriza kod alkoholizma, narkomanije i tabletomanije, akutnog napitog stanja i mnogih drugih. medjunavedenim dijagnostičkim kategorijama teško bi mogli pronaći dve takve koje se mogu lečiti na isti način. Zbog toga opšti psihomotorni nemir ne može da nam služi kao validan putokaz u terapiji, naročito ciljanoj. Stoga je korisno da iz praktičnih pre svega terapijskih razloga izdvoji sindrom psihomotornog nemira kao poseban entitet koji je najčešće karakterističan za početnu, prvi epizodu shizofrenije. Dominantne simptome čine izraženi motorni nemir pračen gnevom ili strahom različitog intenziteta. U ostale simptome spadaju: halucinacije, razne sumanutosti, potencijalna ili manifestna agresivnost, aktivni ili pasivni negativizam, odbojnost ili neprijateljski stav prema oklini, arogantnost, bizarnost, impulsivnost.i sl. Orjentacija je očuvana, sem kod veoma snažnih afekata koji dovode do suženja svesti. Takodje je veoma karakteristično ponašanje pacijenta. On je u stalnom nemiru, odbija da sedne, ukoliko to učini , ubrzo ustaje, hoda, gestikuliše, pokušava da napusti ordinaciju, galami, viče, vulgaran je, odbija komunikaciju, terapiju, hospitalizaciju, saradnju, izrazito je napet. Čitavim ponašanjem ostavlja utisak bolesnika opasnog po oklinu, može da ispoljava ponašanje halucinanta.O sopstvenom strahu ne govori ništa ili to čini veoma retko. Ukoliko prihvata razgovor veoma brzo verbalizuje svoje doživljavanje straha, redje reaguje gnevom ili pokušajem da prekine razgovor.
preuzmi
seminarski rad u wordu » » »
Besplatni Seminarski Radovi